【医療事務 初心者さん必見!】医療事務 資格勉強されている方に向けた実践形式解説!

今まで医療事務の算定について、一つ一つ項目をピックアップしながら解説してきましたが、今回は実際に模擬問題カルテを準備して、カルテを見ながら早見表を引いて算定をする実践形式で解説をしていきます。早見表の引き方も引き続き解説していますが、手書き計算をしている方もコンピュータ算定している方も、点数をスムーズに算定できるように手元で計算をしながら解説していますので、ぜひ試験対策の参考にして頂ければと思います!

基本診療料の算定について

医療事務の算定は基本診療料と特掲診療料を算定して、合算していきます。点数算定をする際に、まずは基本診療料である「初診料」「再診料」の算定を確認していきます。
基本診療料を算定するときに注意しなくてはいけないのは、日付です。
カルテには傷病名が記載されていますが、その隣に必ず診療開始日が記載されています。さらにその治療にどれくらいの期間がかかったのか、終了日と結果が記載されています。

  • 治癒・・・病気が完治した
  • 中止・・・最初の診察である傷病の疑いがあったが違う病名が判明し治療を中止したなど
  • 死亡・・・判明した病気によって亡くなった

上記のような結果に印がついています。その結果によってその後算定していく基本診療料の点数の取り方が変わりますので、まずはここをしっかりとチェックしましょう。
試験の際によくあるのが「治癒」の結果です。
最初が初診料で算定した場合は、通院している間は「再診」になりますが、「治癒」することで、通院しなくなりいったん治療が終わるので、改めて別な病気で通院を開始する際には、「初診」となります。そのため、この結果を見逃してしまうと気づかないまま再診料で算定を続けてしまい、点数に誤差が出てしまいます。カルテは、必ず隅々まで確認を行います。見なくてもいい箇所はないので、ちょっとした情報でも必ず確認し算定に影響があるかどうかを考えなくてはなりません。最初のポイントはここになります。
今回の動画では、治癒しているので治癒後の診療は初診料にするという算定手順になります。さらに、基本診療料にも加算はありますので、条件に当てはまるか確認をして、加算を算定していきます。
今回は、カルテの最初の診療日が祝日+深夜なので、加算が算定できます。
加算項目は多々ありますが、条件に当てはまるものだけを算定します。なんでもかんでも算定できるわけではありませんので、早見表を見ながら確認していきましょう。
今回は祝日+深夜なので、加算を算定するのですが両方算定するわけではなく、片方だけを算定していきます。算定のルールとして両方算定できない場合は【点数が高い方が優先】となります。今回の時間・祝日に関する加算は深夜加算の方が高いため、深夜加算のみを算定していきます。加算が苦手という方も多いようですが、こうした細かなルールを覚えきれていないと算定ミスにつながります。全部が算定できるわけではないので、十分注意していきましょう!今回の基本診療料は「初診料+深夜加算」で算定していきます。

深夜加算+祝日加算に係る加算項目

最初から基本診療料に深夜加算などが算定できる場合は、それ以降の項目も注意がとても必要になります。今回のカルテをよく見ると、画像診断と検査を実施しています。その項目の隣には「緊急」という文言が記載されていますので、とても分かりやすいですが中には記載されていない問題もありますので、診療時間外であるという事から考えていきます。
「緊急」と書かれているという事は、診療時間外に緊急で画像診断・検査を実施しているという事になりますので、加算が算定できます。
画像の場合は「時間外緊急院内画像診断加算」、検査の場合は「時間外緊急院内検査加算」が算定できます。今回の問題はこの算定をすることを忘れないように要注意です!
病院も基本的には診療時間というものが決まっています。24時間緊急患者を受け入れている病院もありますが、通常の診療時間を超えて診療を行う場合には加算が発生します。
ご経験がある方もいらっしゃると思いますが、深夜に急に体調を崩して深夜診療を受けた際に、いつもより会計が高く感じた。日曜日に診察を受けたら会計が高かった。という経験があると思うのですが、つまりこうした加算点数が算定されているからなんです。
医療事務を目指している方は、こうした細かな算定を知るためにご自身が経験した診療は領収書や明細書などを取っておいて、見てみるといいと思います。とても勉強になります!
日ごろからどのような点数が算定されているのか、自分の診療内容や家族の領収書などチェックすることでいろいろ分かることもあります。見てみて分からないことがあったら是非、調べてみてくださいね。

画像診断の算定

カルテの記載順に算定をしていきます。次に算定していくのは画像診断ですね。
今回のカルテには「X-P」と記載されていますので、X線診断の単純撮影です。さらにフィルム名も記載されていますので、電子画像管理ではなくフィルムの計算もしなくてはなりませんね。コンピュータ算定の場合は、入力を間違えなければ算定できますが、手書き算定の場合は、フィルム料など計算が必要になります。特にフィルムは薬剤などと同じように円計算ですので、金額を調べて一度点数に換算するというひと手間が必要になります。
計算の仕方をしっかりと理解しておきましょう。
ひとつずつ確認をしていくとまず、X線診断の単純撮影でさらに部位が「胸部」と記載されておりますので、単純撮影(イ)85点で算定を行います。次に撮影方法がデジタルと記載していますので、デジタル撮影料68点をプラスします。そして、フィルム料の計算を行います。大角1枚使用と記載されていますので、早見表からまずは金額を探します。現在の価格は188円ですので、これを10で割ります。結果18.8になりますので繰り上げて19で算定します。ちなみにフィルムはアナログフィルムと画像記録用フィルムがあります。今回はデジタル撮影になりますので、「画像記録用フィルム」の金額で調べてください。フィルムも種類がありますので、間違えないように要注意です。

  • 単純撮影(イ) 85点
  • デジタル撮影 68点
  • 画像記録用フィルム大角1枚 19点

上記の算定内容になります。そして、この点数に時間外の加算とさらに今回はカルテに「X-P:放射線科医読影文書」と記載があります。そのため「画像診断管理加算Ⅰ」が算定できます。この加算は、届け出を出しておりさらに専門医(放射線科医)が文書により説明を行った際に算定できる項目になります。今回は、届け出が出ている前提になりますので、この記載がカルテにある時は加算を算定していきます。

上記プラス

  • 時間外緊急院内画像診断加算 110点
  • 画像診断管理加算 Ⅰ 70点

以上の点数が算定されます。
今回は、加算点数が多くありましたので大変でしたが、これくらいの点数を算定していくのは試験では当たり前なところがありますので、算定する手順をしっかりと把握して算定をしていきましょう。
算定が出来たら、カルテ上には鉛筆などでチェックをしていくといいと思います。自分が算定を完了した部分から消していけば最終的に、算定忘れの点数や算定終了している項目が見た目で分かりやすいので、取り忘れや最終チェックの際に役立つと思います!
次回も実践形式の算定を行っていきますので、試験を控えている方はぜひ参考にしてみてください!算定のポイントについて、もし不明点などありましたらコメントなどで質問もお待ちしておりますので、お気軽にご質問ください。次回は検査項目の算定を行う予定です。宜しくお願い致します。